編號：_____________本表經(jīng)承運人簽蓋運輸合同專用章后，具有月度運輸合同效力，有關(guān)承運人與托運人，收貨人之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系和責(zé)任界限，按《水路貨物運輸規(guī)則》及運雜費用的有關(guān)規(guī)定辦理?！　∑疬\地：____________________；　提出日期：_____年___月___日
　　提計劃單位：________________；　地址：____________________；　電話：___________貨名到達(dá)港（地）換裝港（地）收貨人托運量核定量備注重量體積重量體積第一第二                                        特約事項 托運人（簽章）：_________　　承運人（簽章）：_________
_______年______月______日                              　　附件
　　1．補充計劃使用此表，加蓋紅色“計劃外”字樣。
　　2．規(guī)格：長14厘米，寬23厘米。