甲方：________________________________________（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。 　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。 　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。　　甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：　　1、_______________________________________________　　2、_______________________________________________　　本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。     甲方：_________（簽字并按手?。_______年_______月__________日乙方：___蓋章（法定代表人簽字）_______年________月__________日