一、委托事項(xiàng)：_________
發(fā)明創(chuàng)造名稱：
□發(fā)明
□實(shí)用新型
□外觀設(shè)計(jì)
二、本所工作人員在申請公布或公布前有保密義務(wù)。
三、委托人通信地址若有變更，請立即通知代理人，以防失去聯(lián)系。
四、本協(xié)議書自簽字并交納代理費(fèi)和代收款后生效；本協(xié)議自專利授權(quán)之日起終止。授權(quán)后的各項(xiàng)事務(wù)由委托人自理。
委托人（蓋章）：_________　　　　　　　受托人（蓋章）：_________專利事務(wù)所　　
聯(lián)系人（簽字）：_________　　　　　　　代理人（簽字）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　　　　　　　　　　　
郵編：_________　　　　　　　　　　　　郵編：_________　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________　　　　　　　　　　　　
傳真：_________　　　　　　　　　　　　傳真：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
附件1．申請代理費(fèi)_________元，實(shí)審代理費(fèi)_________元，申請代理加急費(fèi)：_________元，其它費(fèi)用_________元。
2．代收款項(xiàng)：
實(shí)用新型申請費(fèi)□_________元
發(fā)明申請費(fèi)□_________元
外觀設(shè)計(jì)申請費(fèi)□_________元
實(shí)質(zhì)審查費(fèi)□_________元
公布費(fèi)□_________元
3．代理費(fèi)、代收費(fèi)合計(jì)：_________元
4．交款方式和期限：
現(xiàn)金_________元
支票_________元
日期：_________年_________月_________日
備注：_________