申請人名稱：

    申請人地址：

    郵政編碼：

    聯(lián)系人：

    電話（含地區(qū)號）：

    傳真（含地區(qū)號）：

    代理組織名稱：
　　
　　商標(biāo)名稱：

    類別：

    原申請?zhí)枺?br>
    原申請日期：

    撤回商品/服務(wù)項目：
　　
　　申請人章戳（簽字）：                    代理組織章戳：代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
　　
　　2、共有商標(biāo)撤回，需由代表人提出申請，并視為已經(jīng)得到其他共有人授權(quán)。
　　
　　3、撤回部分商品，填寫"撤回商品/服務(wù)項目"一欄，全部撤回?zé)o需填寫。