_________年_________月_________日
┌───────┬───────┬────┬────┬────┬───┐
│貨主單位（人）│　　　　　　　│作業(yè)地點│　　　　│作業(yè)時間│　　　│
├────┬──┼──┬──┬─┴────┼────┼────┼───┤
│貨物名稱│　　│件數│　　│重量（公斤）│　　　　│到　　站│　　　│
├────┴──┴──┴──┴────┬─┴────┴────┴───┤
│　　　包　裝　轉　運　費　　　　　　│　　　包　裝　材　料　費　　　│
├───┬──┬──┬──┬──┬──┼───┬──┬──┬──┬──┤
│收費　│單位│規(guī)格│數量│單價│金額│材料　│單位│數量│單價│金額│
│項目　│　　│　　│　　│　　│　　│名稱　│　　│　　│　　│　　│
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┤
│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┤
│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│
├───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼──┤
│小　計│　　│　　│　　│　　│　　│小　計│　　│　　│　　│　　│
├───┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┴──┤
│合計金額（大寫）　　　萬　　千　　百　　拾　　元　　角　　分￥　　　│
├─┬───────────┬─┬──────────────────┤
│附│　　　　　　　　　　　│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│件│　　　　　　　　　　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─┴───────────┴─┴──────────────────┘
出納：_________　　　　　　　　　
復核：_________　　　　　　　　
附件此合同單一式四份：一，存根、二，交款憑證、三，收據、四，結算憑證或回單。