委托方　　　　　　　　　　　合同編號(hào)
　　居間方　　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)
　　　　　　　　　　　簽訂時(shí)間　　年　　月　　日
　　　　　　　　　合同有效期限　　年　　月　　日
　　居間方受委托方的委托，雙方就　　　　　委托事項(xiàng)協(xié)商一致，簽訂本合同。
　　
　　第一條　委托事項(xiàng)（需具體約定所委托的是提供訂約機(jī)會(huì)，還是媒介合同的成立，以及委托事項(xiàng)的具體要求）
　　
　　第二條　居間報(bào)酬的計(jì)算方法與支付時(shí)間和方式
　　
　　第三條　保密內(nèi)容
　　
　　第四條　違約責(zé)任
　　
　　第五條　其他約定事項(xiàng)
　　委托方　　　　　　　　　　　居間方
　　單位（人）名稱(chēng)或個(gè)人姓名　　單位（人）名稱(chēng)或個(gè)人姓名
　　地址：　　　　　　　　　　　地址：
　　法定代表人或委托代理人：　　法定代表人或委托代理人：
　　電話(huà)：　　　　　　　　　　　電話(huà)：
　　電報(bào)掛號(hào)：　　　　　　　　　電報(bào)掛號(hào)：
　　郵政編碼：　　　　　　　　　郵政編碼：
　　開(kāi)戶(hù)銀行：　　　　　　　　　開(kāi)戶(hù)銀行：
　　帳號(hào)：　　　　　　　　　　　帳號(hào)：
　　本合同有效期自　年　月　日至　　　年　月　日