出質(zhì)人：_________________________________________
　　通訊地址：_______________________________________
　　法定代表人：_____________________________________　　質(zhì)權(quán)人：_________________________________________
　　通訊地址：_______________________________________
　　法定代表人：_____________________________________
　　登記日期：_______________________________________
　　質(zhì)押期限：_____年___月____日至_____年____月____日　　前言
　　__________________________________________________________?！　〉?條　被擔(dān)保的主債權(quán)種類
　　__________________________________________________________?！　〉?條　質(zhì)押期限
　　__________________________________________________________?！　〉?條　專利件數(shù)、名稱、專利號、申請?zhí)?、頒證日
　　__________________________________________________________?！　〉?條　質(zhì)押擔(dān)保的范圍
　　__________________________________________________________?！　〉?條　質(zhì)押的金額與支付方式
　　__________________________________________________________。　　第6條　對質(zhì)押期間進(jìn)行專利權(quán)轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可的約定
　　__________________________________________________________?！　〉?條　對質(zhì)押期間維持專利權(quán)有效的約定
　　__________________________________________________________。　　第8條　出現(xiàn)專利糾紛時出質(zhì)人的責(zé)任
　　__________________________________________________________?！　〉?條　質(zhì)押期間專利權(quán)被撤銷或被宣告無效時的處理
　　__________________________________________________________?！　〉?0條　違約及索賠
　　__________________________________________________________?！　〉?1條　爭議的解決方法
　　__________________________________________________________?！　〉?2條　質(zhì)押期滿而債權(quán)不能按時實(shí)現(xiàn)時，質(zhì)物的處置方式
　　__________________________________________________________。　　第13條　當(dāng)事人認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)
　　__________________________________________________________。 
出質(zhì)人（蓋章）：_________　　質(zhì)權(quán)人（簽字）：_________
授權(quán)代表（簽字）：_______　　代理人（簽字）：_________
_________年_____月_____日　　_________年_____月_____日
簽訂地點(diǎn)：_______________　　簽訂地點(diǎn)：_______________