被保險(xiǎn)人：_______________
保險(xiǎn)單號(hào)碼：_____________　　本公司依照本保險(xiǎn)單載明的《國內(nèi)船舶保險(xiǎn)條款》和其它條件承保被保險(xiǎn)人下開各種船舶的保險(xiǎn)：

船舶名稱種類 船質(zhì)結(jié)構(gòu)用途 制造年份總噸位或馬力船舶造價(jià)保險(xiǎn)金額費(fèi)率保險(xiǎn)費(fèi)                                                  航行區(qū)域 載重噸 船籍港 總保險(xiǎn)金額：人民幣保險(xiǎn)期限：     個(gè)月自  年  月  日零時(shí)    起   至      年  月  日二十四時(shí)止保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣　　經(jīng)理副經(jīng)理：_____________ 　主管負(fù)責(zé)人：____________ 　復(fù)核：____________  　制單：____________