委托編號:
客 戶 填 寫
委托方
名 稱
電 話
地 址
傳 真
聯(lián)系人
郵 編
檢測類別
□委托檢測 □來樣檢測 □其它
樣品數(shù)量
分析編號
樣品原號
樣品性狀
檢測項(xiàng)目
檢測依據(jù)
及項(xiàng)目
指定檢測依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)或方法
由本院選定合格標(biāo)準(zhǔn)方法
同意用本院確定的非標(biāo)準(zhǔn)方法
樣品處理意見
檢畢樣品處置:□檢后取回 □委托本中心自行處理 □其它
報(bào)告份數(shù)
( )份
報(bào)告發(fā)放
□自取 □郵寄 □其它:
其它要求
本 院 填 寫
核查樣品
是否符合檢測要求 □符合 □不符合:
預(yù)計(jì)完成日期
年 月 日
其它聲明
備 注
雙方確認(rèn)
客戶簽名確認(rèn)本協(xié)議內(nèi)容.
委托人簽名:
年 月 日
本院評審意見:能否滿足客戶要求
( )滿足 ( )不滿足:
業(yè)務(wù)受理員簽名:
年 月 日