根據(jù)專利法第十九條二款規(guī)定，茲委托_________（地址：_________）專利代理人_________代為辦理名稱為_________的發(fā)明創(chuàng)造申請
□發(fā)明專利
□實用新型專利
□外觀設(shè)計專利
授權(quán)上述代理人辦理：
□申請、審批、批復程序中的有關(guān)事宜。
□異議程序中的有關(guān)事宜。
□無效程序中的有關(guān)事宜。
□其他有關(guān)事項。
委托人（蓋章）：_________　　　　　　　受托人（蓋章）：_________　　　　　　　
代表人（簽字）：_________　　　　　　　代表人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　
附件注意事項：
1．本表應認真填寫，字體應端正清晰。
2．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內(nèi)標上“√”號。
3．受委托單位填寫在第一空欄內(nèi)，要求填寫全稱。
4．專利代理人欄內(nèi)應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
5．如有超出所列代理權(quán)限的，可在其他有關(guān)事項欄目下填寫。
6．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。