立約人_________（以下簡稱甲方）于_________年_________月間收養(yǎng)_________（以下簡稱乙方）為養(yǎng)女，現(xiàn)在雙方同意終止收養(yǎng)關(guān)系，并約定條款如下：
1．自本約成立起雙方即無收養(yǎng)關(guān)系，乙方并回復(fù)本姓。
2．甲乙雙方私人負債各自負責(zé)。
3．本約自雙方簽字后生效，各執(zhí)一紙為證。
甲方（簽字）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________