保險(xiǎn)單號(hào)碼：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
編號(hào)：_________
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│　 投　保　單　位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　被保險(xiǎn)人人數(shù)　　│　　人（另附被保險(xiǎn)人名單一式三份）　　　　　　│
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│　被保險(xiǎn)人的受益人　│按所附被保險(xiǎn)人名單中所填明的受益人為依據(jù)　　　│
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│　　保險(xiǎn)金額總數(shù)　　│人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 ?！‰U(xiǎn)　費(fèi)　率　 │每年每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　│
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│　　 ?！‰U(xiǎn)　費(fèi)　　 │人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│（大寫）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 ?！‰U(xiǎn)　期　限　 │自　　年　　月　　日零時(shí)起　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四時(shí)止　　　　　　　　│
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│被保險(xiǎn)人從事主要工種│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 備　　　注　　 │每一被保險(xiǎn)人附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額　　元。　│
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投保單位（簽章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日