申請人名稱：

    申請人地址：

    郵政編碼：

    聯(lián)系人：

    電話（含地區(qū)號）：

    傳真（含地區(qū)號）：

    代理組織名稱：
　　
　　商標(biāo)注冊號：

    類別：
　　
　　申請人章戳（簽字）：                    代理組織章戳：

                                            代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
　　
　　2、收費標(biāo)準(zhǔn)：出具商標(biāo)證明費100元。
　　
　　3、馬德里國際注冊商標(biāo)，應(yīng)在注冊號前加字母"G"以示區(qū)分。
　　
　　4、共有商標(biāo)申請證明，需由代表人提出申請，并視為已經(jīng)得到其他共有人授權(quán)。