本公司依照耕牛保險(xiǎn)試行條款及在保險(xiǎn)單上注明的其它條件承保被保險(xiǎn)人________的下列耕牛：　　被保險(xiǎn)人地址：________________  
　　保險(xiǎn)單號(hào)碼：__________________耕牛種類畜齡畜性毛色特    征保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)費(fèi)備注                                總保險(xiǎn)金額：人民幣    佰    拾    萬    仟    佰    拾    元整保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣  萬  仟  佰  拾  元  角  分  保險(xiǎn)費(fèi)率：    ％保險(xiǎn)期限：  個(gè)月  自  年  月  日零時(shí)起至  年  月  日二十四時(shí)止特別約定：  保險(xiǎn)公司簽章： 簽單：      復(fù)核：  年  月  日　　備注：收到保單后請(qǐng)核對(duì)，如有不符，應(yīng)即辦理更正。